LA DIABETES Y SUS PROBLEMAS

Diabetes tipo UNO


(12/02/2008)

GUÍA BÁSICA PARA EL AUTOCONTROL DE LA DIABETES TIPO 1 EN LA EDAD PEDIATRICA

M.J. BALLESTER

P. GIRALT

E. PALOMO

L. ZAPATA

1. CONCEPTOS GENERALES



1.1. DIABETES



La diabetes es un grupo de enfermedades en la que se produce un aumento del azúcar (glucosa) en la sangre. A esto le llamamos hiperglucemia.

Se puede producir por distintos mecanismos:

- Porque el páncreas no produce insulina: Diabetes tipo 1.

- Porque la insulina que produce el páncreas no actúa correctamente: Diabetes tipo 2. Con el paso del tiempo, el páncreas también deja de producir insulina como en la diabetes tipo1.



La diabetes de los niños, por regla general es la diabetes tipo1, en la que el páncreas deja de producir insulina. Depende de factores genéticos y ambientales.



1.2. INSULINA



La insulina es una hormona que trasporta azúcar al interior de las células para que éstas produzcan energía, por eso si falta la insulina, el azúcar se acumula en la sangre.



1.3. SÍNTOMAS DE DIABETES



Cuando se acumula azúcar en la sangre tiene que eliminarse por la orina y esto lo hace arrastrando agua, por lo que se tienen muchas ganas de orinar (poliuria) y mucha sed (polidipsia) para compensar el líquido que se pierde.

Por otro lado, la falta de energía que se produce en el interior de las células produce cansancio (astenia) y mucho apetito (polifagia).

Además se busca otra fuente de energía que son las grasas y las proteínas por lo que se pierde peso, a pesar de estar comiendo más de lo habitual.

Si siguen elevándose los niveles de azúcar, los síntomas empeoran por la cetosis que se produce al no poder utilizar el azúcar y quemar las grasas. Aparecen entonces síntomas como nauseas, vómitos, dolor abdominal a veces muy intenso y dolor de cabeza (cefalea). Los cuerpos cetónicos dan al aliento un olor muy característico a cetona, como a manzanas y aparecen en la orina (cetonuria)

Si la situación se agrava aún más, la respiración empieza a ser agitada y puede presentarse adormecimiento hasta llegar al coma diabético.

Cuando se inicia el tratamiento con insulina los síntomas mejoran. En un gran porcentaje de los niños se produce una fase de remisión parcial de la enfermedad en la que disminuyen mucho las necesidades de insulina. Este periodo conocido como “luna de miel” es de duración variable, pero finalmente se instaura la fase de diabetes total



1.4. COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES



La diabetes a largo plazo afecta a múltiples órganos produciendo complicaciones. Es muy raro observarlas en la edad pediátrica, pero es muy importante, desde el inicio de la enfermedad tener un buen control y establecer unos buenos hábitos para retrasarlas o impedir su desarrollo.

1. Nefropatía diabética: Es la afectación del riñón por un mal control de la diabetes. El primer signo analítico es el aumento de la albuminuria (eliminación de proteínas en la orina). Es importante mantener un buen control de la tensión arterial , aparte del control adecuado de la diabetes.

2. Neuropatía diabética: Es la afectación del sistema nervioso periférico, los síntomas que produce son hormigueo, acorchamiento, frialdad, dolor o perdida de sensibilidad en los dedos de los pies.

3. Retinopatía diabética: es la complicación mas frecuente. El factor mas relacionado con su desarrollo es el tiempo de evolución. Como en el resto de las complicaciones crónicas, es importante el buen control de la enfermedad.



2. LA INSULINA



2.1. DEFINICIÓN



Es una hormona que produce el páncreas y que regula el azúcar de la sangre.



2.2. TIPOS DE INSULINA



El tratamiento con insulina intenta imitar la secreción del páncreas igual que cuando no se padece la enfermedad. El páncreas produce una insulina basal y picos de insulina para cubrir el incremento de azúcar en la sangre después de las comidas.



Las insulinas que utilizamos serán de acción lenta, imitando con éstas la secreción basal o bien de acción rápida con las que imitamos los picos de insulina que se producen con la ingesta de alimentos



2.2.1. INSULINAS DE ACCIÓN LENTA



NPH ó intermedia: El nombre comercial puede ser Insulatard o Humulina NPH. Su aspecto es blanco lechoso, (el resto de las insulinas deben presentar un aspecto claro traslúcido sin grumos).

Tiene un inicio de acción en 1h -2 h, máximo pico de acción de 4-8 horas y dura 12- 18 horas. Para cubrir las necesidades basales necesita ser inyectada 2-3 veces al día.

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Glargina: El nombre comercial es insulina Lantus. Es de aspecto transparente. Tiene un inicio de acción en 2 horas y dura 20-22 horas, sin picos de acción. Se suele utilizar en una sola dosis al día.



Detemir: El nombre comercial es insulina Levemir. La duración depende de la dosis, puede durar unas 20 horas con una disminución de su acción a las 10-12 horas.



2.2.2. INSULINAS DE ACCIÓN RÁPIDA



Regular: El nombre comercial es Actrapid o Humulina Regular. Tiene un inicio de acción ½ h, el pico máximo de acción entre 2-4 horas y dura 6-8 horas.

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Análogos de insulina de acción rápida; Insulinas lispro y aspart: Los nombres comerciales son Humalog y Novorapid respectivamente. Tienen un inicio de acción en 10 minutos, un pico máximo de acción entre ½ h – 1h ½ y duran 3-4 horas.

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2.3. PAUTA DE INSULINA



La pauta de insulina ideal en el régimen de inyección basal –bolus que incluye una o varias dosis de insulina lenta y varias dosis de insulina de acción rápida antes de las principales comidas.

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2.4. VARIACIÓN DE LAS DOSIS DE INSULINA



Se debe esperar 2- 3 días antes de modificar la dosis de insulina, para ver que las variaciones del azúcar no dependen de ningún otro factor.

Se modificará preferentemente la dosis de insulina rápida que actué en ese momento.

Los cambios deben ser de 1 en 1 unidad o de 10 % de la dosis que están modificando .



2.4.1. ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA; INSULINAS LISPRO Y ASPART



La dosis del desayuno se modificará en función de los controles de azúcar de media mañana; la dosis de la comida, en función de los controles de la merienda; la dosis de la cena en función de los controles de media noche.



2.4.2. REGULAR



La dosis del desayuno se modificará en función de los controles de azúcar de media mañana y antes de la comida; la dosis de la comida, en función de los controles de la merienda y cena; la dosis de la cena en función de los controles de media noche y madrugada.



2.4.3. NPH Ó INTERMEDIA



La dosis de la mañana se modificará en función de los controles de azúcar de la hora de la comida, merienda y antes de la cena; la dosis de la cena se modificará en función de los controles de madrugada y antes del desayuno; la dosis de la comida (en caso de precisarla) se modificará en función de los controles de cena y media noche.



2.4.4. GLARGINA Y DETEMIR



Las insulina Lantus y Levemir se ajustarán si la glucemia tiende a subir o a bajar en los periodos del día donde no están actuando las insulinas rápidas. Lo más sencillo es fijarse en la madrugada cuando sólo existe la acción de la insulina basal y, por lo general, no se toman hidratos de carbono que puedan elevar la glucemia.



3. ALIMENTACIÓN EN EL NIÑO CON DIABETES



3.1. PRINCIPIOS GENERALES



- La alimentación de un niño con diabetes debe ser igual a la del resto de la familia tanto en calorías como en proporción de azúcares, grasas y proteínas.



- Debe ser sana y equilibrada; es decir, debe aportar todos los nutrientes necesarios para un correcto desarrollo y crecimiento del niño corrigiendo los posibles errores dietéticos de la familia.



- Se debe adaptar a la pauta de insulina y al perfil glucémico, para evitar así hiperglucemias e hipoglucemias.



- Debe ser agradable y variada para preservar el componente social y placentero de la comida; así el niño no se sentirá enfermo o diferente a los demás.



3.2. ¿QUÉ SON LOS HIDRATOS DE CARBONO?



- Es lo que comúnmente se conoce como azúcares.



- Deben aportan entre el 50-60% de las calorías diarias tanto en el diabético como en el no diabético.



- Existen 2 grupos:



- De absorción rápida: están formados por solo 1 ó 2 moléculas y, por eso, se digieren con facilidad y pasan rápidamente a la sangre. Son los preferidos para remontar las hipoglucemias. Se encuentran en las frutas (sobre todo en zumo) y en preparados de glucosa.



- De absorción lenta: están formados por la unión de muchos hidratos de carbono simples. Para absorberse necesitan ser transformados en el intestino en azúcares simples, y por eso tardan más en absorberse. Nos interesan 2:

- Almidón: está en las verduras, pastas, arroz, legumbres y hortalizas.

- Fibra: enlentece el paso de los azúcares a la sangre y evitan las hiperglucemias.



- Para la alimentación del niño con diabetes se puede diferenciar entre:

- Alimentos libres: tienen menos del 5% de hidratos de carbono.



LISTA DE ALIMENTOS PERMITIDOS LIBREMENTE



Carnes y embutidos

Pescados

Huevos

Quesos, requesón y mantequilla

Ciertas verduras y hortalizas (acelgas, ajo, apio, berenjena, berros, brécol, calabaza, calabacín, cardo, col, coliflor, endivias, escarola, espárragos, espinacas, judías verdes, lechuga, nabos, pepino, puerro, repollo)



El hecho de que sean libres no significa que se puedan comer grandes cantidades sustituyéndolos por otros alimentos, ya que eso haría que la alimentación no fuera equilibrada y podría resultar perjudicial, como se verá más adelante.





- Alimentos desaconsejados: tienen gran cantidad de azúcares de absorción rápida y provocan hiperglucemias en el niño con diabetes.



LISTA DE ALIMENTOS DESACONSEJADOS



Zumos de frutas naturales y comerciales

Refrescos comerciales (Coca Cola, Fanta,…) excepto light sin fructosa

Algunas frutas como los plátanos muy maduros o los higos, las frutas escarchadas, los dátiles y las compotas

Pettit Suisse y flanes y natillas comerciales

Caramelos, pasteles, bollería y chocolate

Helados

Mermeladas y jarabes

Leche condensada y de almendras

Frutos secos

Bebidas alcohólicas

Miel y azúcar

Alimentos especiales para diabéticos



- Alimentos permitidos en cantidades medias: con ellos se seguirá el método de las raciones, donde 1 ración equivale a 10 gramos de hidratos de carbono.

En general, el número de raciones diarias que corresponde a cada niño se obtiene sumando 10 + la edad en años (por ejemplo: para un niño de 5 años serían 15 raciones), aunque se debe individualizar para cada caso según lo que quiera comer el niño y según la insulina que se ponga. Es necesario tomarse las raciones indicadas para evitar hipoglucemias.

Al inicio de esta práctica, los alimentos deben pesarse. Con el paso del tiempo y la práctica diaria, el cálculo es más sencillo y no suele necesitarse pesarlos diariamente.



CANTIDAD DE ALIMENTOS RACIONADOS QUE CORRESPONDE A 1 RACIÓN



Productos lácteos:

200 cc de leche (1 vaso)

2 yogures naturales (cada yogur de sabor es entre 1,5 y 2,5 raciones)



Féculas:

20 gr. de pan (blanco o integral)

1 rebanada pequeña de pan de molde

2 bizcotes

2 galletas tipo María

20 gr de bollo suizo

14 gr de Corn Flakes

12 gr de Rice Krispies

12 gr de harina de trigo (1 cucharada)

50 gr de legumbres cocidas (17 gr de legumbres crudas)

50 gr de pasta cocida (12 gr de pasta cruda)

50 gr de patata cocida, 33 gr de patatas fritas, 17 gr de patatas chips

33 gr de arroz cocido y lavado y 20 gr de arroz en paella



Frutas:

100 cc de zumo (medio vaso)

100 gr de naranja, manzana, pera o melocotón

50 gr de plátano, uvas, higos o chirimoyas

150 gr de sandía o melón

180 gr de fresas

20 gr de frutos secos

70 gr de ciruelas, cerezas, fresquillas, kiwi o piña



Verduras y hortalizas:

100 gr de guisantes o habas cocidos

100 gr de remolacha cocida

100 gr de cabolla (cruda, frita o asada)

150 gr de zanahoria cocida (100 gr si es cruda)

150 gr de pimiento (crudo o asado)

150 gr de alcachofas (fritas o asadas)

175 gr de setas o champiñones (fritos o asados)



- Hay que saber que dos alimentos con la misma cantidad de hidratos de carbono no siempre elevarán igualmente la glucemia. A este efecto se le conoce como índice glucémico, y se obtiene comparando el aumento de glucemia de un alimento en relación al conseguido por el pan (que se toma como referencia).



¿Qué factores influyen en el índice glucémico?



- Como ya hemos visto, el tipo de hidratos de carbono: de absorción rápida o de absorción lenta.

- La presencia de grasa y/o fibra, ya que enlentecen la absorción.

- El método de preparación de los alimentos.

- El grado de madurez en el caso de las frutas.



Los alimentos con un índice glucémico bajo son, por lo tanto, los más aconsejables. En este grupo se incluyen las legumbres, las verduras y las pastas. Otros, como el pan, el arroz y las patatas tienen un índice mayor por lo que se deberán tomar con un mayor control. En el caso de la fruta, elevará más la glucemia si se toma en zumo y menos si se toma con piel (tiene más fibra).



Teniendo todo esto en cuenta, hay que procurar tomar los azúcares de absorción rápida con otros alimentos (por ejemplo en las comidas principales), para así enlentecer su absorción en la medida de lo posible y que no produzcan una gran subida de glucemia.



Aún así, la mejor forma de saber cuánto eleva la glucemia un alimento es midiéndose la glucemia después de la comida; de ahí la importancia de los autocontroles.



- ¿Cómo puedo conocer la cantidad de hidratos de carbono que tiene un alimento prefabricado?

Para ello habrá que mirar, cuando estemos en el supermercado, la etiqueta donde se detalla la composición del producto. Por ejemplo, tenemos una pizza de 450 gramos y, según la etiqueta, tiene un 30% de hidratos de carbono.

- La etiqueta dice que tiene 30 gramos de hidratos de carbono por cada 100 gramos de pizza.

- Si el total de la pizza tiene 450 gramos, ¿cuántos hidratos de carbono habrá en total en ella?

100 gramos de pizza --------------------- 30 gramos de HC

450 gramos de pizza ------------------ X



X es lo que queremos conocer: es decir, el total de hidratos de carbono, y por tanto de raciones que tiene toda la pizza para saber cuánto podrá comer. Para ello se hace una sencilla operación matemática que consiste en una regla de tres:



X = (30 x 450)/100 = 135 gramos



Como sabemos que 10 gramos son 1 ración, 135 gramos serán 13 raciones y media.

Por lo tanto, si le damos la mitad de la pizza serán unas 6 raciones y media y si le damos una porción de un cuarto, le estaremos dando unas 4 raciones aproximadamente.



Así podemos hacer con cada uno de los productos que veamos al ir a comprar.

Además, existe una regla muy sencilla para calcular cuántos gramos de un producto equivalen a 1 ración, que consiste en dividir 1000 entre los gramos de hidratos de carbono que hay por cada 100 gramos de producto. En el ejemplo que hemos puesto será:



1000/30 = 33 gramos de pizza serán 1 ración



¿QUÉ EDULCORANTES SE PUEDEN UTILIZAR?



- De los edulcorantes artificiales los más aconsejables son la sacarina, el acesulfamo K y el aspartamo, si bien éste último se altera con las altas temperaturas, por lo que no sirve para elaborar platos calientes.



- Los productos industriales suelen tener mezcla de edulcorantes por lo que es importante mirar el contenido en las etiquetas. El sorbitol se absorbe en pequeñas cantidades, por lo que no va a producir grandes elevaciones de la glucemia, mientras que la fructosa puede elevarla horas después de su ingesta. Por ello, no se recomienda el empleo habitual de estos edulcorantes, debiéndose consumir con precaución los productos que los contengan.



- En general, son más recomendables los postres hechos en casa porque conocemos cuál es su composición.



3.3. ¿QUÉ SON LOS LÍPIDOS?



- Es lo que conocemos como grasas. Son compuestos que constituyen la reserva energética del organismo, de forma que cuando se acabe la energía de los hidratos de carbono utilizamos las grasas como fuente de energía.



- Se encuentran tanto en los vegetales (grasas insaturadas), como en los productos de origen animal (que sobre todo tienen grasas saturadas). Aunque el organismo necesita ambos tipos, se considera que las insaturadas (están en los vegetales y en el pescado azul) son más beneficiosas para la salud.



- Los diabéticos tienen mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, para las que el exceso de grasas es perjudicial. Por ello tenemos que limitar la cantidad de grasas que damos a estos niños.



- Para ello tenemos que conocer cuáles son los alimentos con mayor contenido en grasas saturadas:

- Vísceras y productos de casquería.

- Mantequilla, la mayoría de las margarinas, la nata y el queso curado.

- Huevos (la yema).

- Embutidos y carnes rojas (sobre todo de cerdo y cordero).

- Aceites de palma y coco (se emplean en la bollería industrial).

- En general, todos los alimentos rebozados o empanados.



- Teniendo todo esto en cuenta, será recomendable seguir los consejos siguientes sobre alimentación:

- Cocinar los alimentos preferiblemente a la plancha y utilizando aceite de oliva cuando se necesite

(para freír o para aliñar).

- Consumir pescado mejor que carne, y de ésta última es preferible el pollo, el pavo, la ternera y el

conejo, intentando comerse la parte magra de la carne y eliminando la piel y la grasa visible.

- No tomar más de 2 huevos por semana.

- A partir de los 4 años, es mejor consumir leche y derivados que sean semidesnatados.



3.4. ¿QUÉ SON LAS PROTEÍNAS?



- Son unos componentes que se encuentran sobre todo en los productos de origen animal (carnes, pescados, productos lácteos y clara de huevo) aunque también están presentes en los vegetales, y están implicadas en multitud de funciones de nuestro organismo.



- Son también una fuente de energía, aunque solo se utilizarán después de los azúcares y de las grasas; es decir, en situaciones de ayuno muy prolongado.



- Aunque están presentes en muchos alimentos libres, los diabéticos no deben consumir proteínas de forma excesiva, porque podría producirse un daño renal.



3.5. ¿CÓMO DISTRIBUIR LAS COMIDAS A LO LARGO DEL DÍA?



- Debe ser individualizado para cada niño en función de sus hábitos y de la pauta insulínica que tenga.



- Hay que ajustarse a las raciones indicadas; ya que si tomamos menos se puede tener una hipoglucemia y si se toman más puede subir mucho la glucemia.



- En general, los pacientes diabéticos hacen entre 4 y 6 comidas al día: desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y media noche. La mayoría de las raciones se suelen distribuir en desayuno, comida y cena.



- A media noche se suele dar 1 ración de leche para mantener la glucemia estable durante la noche. Si está alto (por encima de 200) no se dará ración y si está bajo (menos de 80) se darán 2 raciones.



- Es muy importante que las raciones se distribuyan según la pauta de insulina. Así por ejemplo, con los análogos de acción lenta (insulina glargina) es necesario ponerse insulina rápida cada vez que se coman 2 ó más raciones, con lo que la media mañana y la merienda no pueden ser abundantes. - Por eso, para niños que coman mucho a media mañana o en la merienda y no quieran pincharse

insulina habrá que emplear otras insulinas.



- También habrá que tener en cuenta a la hora de distribuir la comida a lo largo del día otras

situaciones como el ejercicio, que se verá más adelante.



3.6. ¿QUÉ HACER EN LOS CUMPLEAÑOS Y EN LAS CELEBRACIONES FAMILIARES?



- Es importante que la vida del niño con diabetes sea lo más parecida posible a la del resto de los niños, por lo que no se debe impedir que acuda a este tipo de fiestas.

- A menudo se le ofrecerán ciertos alimentos que no serán adecuados, por lo que se le deberá aconsejar al niño sobre lo que debe o no debe tomar. Sobre todo se deben evitar o tomar en muy pequeñas cantidades los dulces industriales (cuya composición real no sabemos) así como todos los productos para “picar” (patatas fritas, ganchitos, gominolas,…) ya que se comen de forma casi inadvertida y pueden suponer muchas raciones.

- Cuando la celebración sea en casa es preferible hacer la tarta nosotros mismos, ya que así sabremos las cantidades de cada ingrediente y las raciones que corresponden, y además podemos usar edulcorantes artificiales.

- Por lo demás, será conveniente poner suplementos de insulina rápida antes de comenzar a comer para evitar el pico de hiperglucemia que a buen seguro se producirá después de la fiesta.



3.7. EJEMPLOS DE DIETAS



Para un niño de 8 años en tratamiento con insulina glargina (Lantus) e insulina ultrarrápida en desayuno, comida y cena:

Total de raciones: 18

- Desayuno: 3 raciones.

- 2 rebanadas de pan (40 gramos) con aceite o margarina.

- 1 vaso de leche (200 cc).

- Media mañana: 1,5 raciones.

- 150 gramos de manzana.

- Comida: 6 raciones.

- 1 trozo de pan de 20 gramos (1 ración).

- 150 gramos de lentejas con 50 gramos de patata (todo cocido).

- 1 filete de ternera con lechuga.

- 1 vaso de leche.

- Merienda: 1,5 raciones.

- 30 gramos de pan con queso.

- Cena: 5 raciones.

- 1 trozo de pan de 20 gramos.

- 200 gramos de guisantes con jamón.

- Tortilla de atún.

- 1 plátano grande (de 100 gramos)

- Media noche: 1 ración.

- 1 vaso de leche (200 cc)



Para un niño de 18 meses en tratamiento con insulina rápida en desayuno y NPH e insulina ultrarrápida en comida y cena:

Total de raciones: 11-12

- Desayuno: 2 raciones.

- 200 cc de leche con 12 gramos de cereales con gluten.

- Media mañana: 1,5 raciones.

- 1 yogur natural con 2 galletas María o 1 yogur de sabores.

- Comida: 3 raciones.

- 1 tarrito de 200 gramos de ternera o lenguado con patatas o verduras.

- 1 yogur de sabores.

- Merienda: 1,5 raciones.

- 75 gramos de potito de frutas variadas o 100 gramos de manzana o pera con 1 galleta María.

- Cena: 2,5 raciones.

- 200 cc de leche con 18 gramos de cereales con gluten.

- Media noche: 1 ración.

- 200 cc de leche.



4. EJERCICIO FÍSICO



El ejercicio es uno de los 4 pilares del tratamiento del niño con diabetes junto con la insulinoterapia, la alimentación y el autocontrol. Para que sea eficaz se recomienda que se practique con cierta regularidad y que sea de intensidad moderada (no debe ser agotador). El ejercicio preferido es aquel que se practica al aire libre, y mejor si es en grupo. No se recomiendan los ejercicios anaeróbicos (como por ejemplo levantar pesas).



4.1. ¿QUÉ BENEFICIOS TIENE EL EJERCICIO PARA EL NIÑO DIABÉTICO?



- Reduce los niveles de glucemia.

- Favorece la acción de la insulina sobre los tejidos.

- Reduce los factores de riesgo cardiovascular.

- Mejora la imagen corporal, la autoestima y la integración social.



4.2. ¿QUÉ PRECAUCIONES SE DEBEN TENER?



Durante los primeros 30 minutos de ejercicio el organismo va a obtener la glucosa directamente de la sangre. A partir de ahí va a recurrir a la glucosa almacenada en el hígado y posteriormente, a partir de la hora de ejercicio, va a utilizar las grasas como fuente de energía (dando por tanto cetosis). Todo esto tiene 2 consecuencias:



- Si hay un exceso de insulina, la cantidad de glucosa en la sangre disminuirá, con lo que existirá un mayor riesgo de hipoglucemia.



- Por el contrario, si no hay suficiente cantidad de insulina se recurrirá desde el principio a las grasas como fuente de energía, ya que el organismo al no tener insulina será incapaz de utilizar la glucosa, por lo que aumentará la producción de cuerpos cetónicos y el riesgo de cetosis.



Por ello, se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:



- Hay que realizar un autocontrol antes de comenzar, retrasando el inicio si se está hipoglucémico.



- Se debe tomar alguna ración de hidratos de carbono como refuerzo (preferentemente de absorción lenta) para evitar hipoglucemias durante el ejercicio. Si va a ser muy prolongado, tomar algún alimento (media o 1 ración) cada 30 ó 45 minutos. No se debe hacer ejercicio tras periodos prolongados de ayuno.



- No ponerse la insulina en aquellas zonas que se vayan a utilizar durante el ejercicio porque se puede absorber más rápido y dar lugar a hipoglucemias (por ejemplo es mejor pincharse en los brazos cuando se va a correr).



- Hay que recordar que la hipoglucemia puede producirse horas después de haber terminado el ejercicio.



- Tampoco debe olvidarse que, si el ejercicio es muy intenso, se puede producir una hiperglucemia reactiva, sobre todo si el niño está muy descompensado y no tiene suficiente insulina en su cuerpo.



- En caso de presentar antes del ejercicio glucemias mayores de 250 mg/dL, se debe valorar la presencia de cuerpos cetónicos en la orina:

- Si son negativos: significa que probablemente la hiperglucemia se haya debido a una ingesta

reciente, por lo que en principio se puede hacer ejercicio.

- Si son positivos: se deben administrar suplementos de insulina rápida y esperar a que se

negativicen los cuerpos cetónicos para comenzar el ejercicio.



- Para evitar hipoglucemias:

- Reducir la dosis de insulina previa al ejercicio si éste va a ser muy intenso.

- Dejar pasar al menos 30 minutos después de 1 dosis de insulina rápida antes de comenzar el

ejercicio.



- Aún así, en cada niño los efectos del ejercicio son diferentes, por lo que conviene conocerlos para realizar las distintas modificaciones en la insulina y la dieta.



5. TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA



Como hemos visto ya, la insulina es parte fundamental del tratamiento de los diabéticos tipo 1 en los que se produce una falta de la secreción de la misma por parte del páncreas del paciente.

Así pues, debemos administrar al paciente la insulina mediante la Inyección subcutánea de insulina

La inyección subcutánea se debe efectuar en el tejido graso comprendido entre el espacio debajo de la piel y anterior al músculo.

Para la inyección subcutánea se utilizan fundamentalmente dos dispositivos:

- La inyección con jeringuilla subcutánea

- La inyección mediante pluma precargada de insulina



5.1. INYECCIÓN CON JERINGUILLA SUBCUTÁNEA



Se utilizan jeringuillas especiales para insulina con unidades, para cargar de los viales de insulina las unidades que nos haya pautado el medico.



Estas jeringuillas nos las deben proporcionar en nuestro centro de salud y pueden tener agujas de diferente longitud: 5mm, 8mm y 12mm.

Como norma general utilizaremos agujas de 8mm, que son las más indicadas para depositar la insulina en el tejido subcutáneo.

Las jeringuillas de 5mm las reservamos para pacientes muy delgados o niños muy pequeños, en los que el tejido graso es menor y podríamos pinchar directamente en el músculo con una aguja mas larga, con lo que la insulina se absorbería más rápidamente

Las jeringuillas de 12mm las reservamos para pacientes más obesos, donde el tejido graso es mayor.



Pasos a seguir:



1. Limpiar el tapón del frasco con algodón impregnado de alcohol.

2. Aspirar en la jeringuilla 1-2 unidades más de las que nos vamos a poner e introducirlas en el vial.

3. Aspirar del vial tantas unidades como hayamos introducido en él.

4. Para eliminar las burbujas de aire, dar unos golpecitos suavemente en la jeringa y eliminarlo cuando este arriba utilizando el exceso de unidades (1-2) que habíamos introducido.

5. Verificar la dosis e inyectar la insulina en la zona que corresponda previo “pellizco” de esa zona.

La zona donde vamos a inyectar debe estar limpia y aseada, no es necesario desinfectar con algodón y alcohol esta zona ya que, a la larga, se reseca la piel.

La insulina rápida es preferible administrarla en las zona de abdomen y brazos (ya que en esta zona el tejido graso es menor y el músculo es mas pequeño y la insulina se absorbe antes favoreciendo así su acción), mientras que la lenta en las zonas de nalgas y piernas (ya que el tejido graso y el músculo son mayores aquí, la insulina se absorberá mas lentamente, y favorecemos así la acción de la insulina).

Se recomienda tomar un pellizco en la zona a inyectar como norma general,

En personas obesas puede hacerse la inyección sin pellizco.

La inclinación de la aguja para el pinchazo depende también de la composición corporal del paciente; se recomienda generalmente una inclinación de 90º y una inclinación de 45º para niños muy pequeños y pacientes muy delgados.

6. Una vez introducida la aguja, aspiramos un poco subiendo el embolo para ver si estamos en algún vaso sanguíneo, si es así, retiramos la aguja y pinchamos en alguna zona adyacente y si no estamos en vaso sanguíneo, procedemos a introducir la insulina.

7. Aplicar un algodón en la zona donde hemos inyectado y presionar unos segundos sin masajear la zona.



5.2. INYECCIÓN CON PLUMA PRECARGADA DE INSULINA



Se utilizan unos dispositivos con multidosis de insulina precargada, en los cuales nosotros cargamos las unidades de insulina que nos corresponden. Las plumas de insulina son recetadas por nuestro médico de cabecera o endocrino y nos las dispensan en farmacias.

Estos dispositivos suelen ser desechables a excepción de la insulina lantus (glargina), que cuenta con un dispositivo digital que dura unos tres años en el cual se recambian cartuchos con multidosis de insulina

Pasos a seguir:

1. limpiar con algodón impregnado en alcohol la zona del cartucho donde insertaremos la aguja (las agujas para plumas tienen las mismas longitudes que las de las jeringuillas y las normas generales son iguales para ambas)

2. Insertar la aguja en la pluma y cargar 2-3 unidades con el fin de purgar el aire de la aguja de la pluma y no introducirlo en paciente

3. Marcar en la pluma las unidades a inyectar pautadas para cada paciente

4. Inyectar la pluma siguiendo las mismas normas generales explicadas para la inyección con jeringuilla en cuanto a pellizco, inclinación de la aguja, y zona de inyección dependiendo de si la insulina a administrar es rápida o lenta

5. Presionar el émbolo hacia abajo para administrar la insulina y esperar unos segundos una vez administrada (contar hasta 5 segundos).

6. Una vez finalizado, retirar la aguja de la pluma y desecharla.

No reutilizar las agujas



5.3. CONSERVACIÓN



- Conservaremos la insulina en el frigorífico (2-8 ºC.)excepto el dispositivo digital de lantus que no se puede introducir en nevera y lo conservaremos a temperatura ambiente que no supere los 25-30º

- Si viajamos, llevaremos la insulina en algún tipo de neverita o dispositivo que mantenga una temperatura fresca, aunque puede aguantar un tiempo a temperatura ambiente, alejada del sol y fuentes de calor.

- La insulina lantus la desecharemos a los 21 días, el resto de insulina a los 28 días, tanto los viales como las plumas precargadas.

- Llevar con nosotros la insulina, en el equipaje de mano.



5.4. FACTORES QUE MODIFICAN LA VELOCIDAD DE ABSORCIÓN



- La técnica de inyección (sin pellizco o con un ángulo de 90º, la inyección será más profunda y se absorberá mas rápidamente que con pellizco y ángulo de 45º)

- El calor en la zona de inyección aumenta la velocidad de absorción de la insulina debido a que se produce vasodilatacion (por eso se recomienda no masajear la zona inyectada), mientras que el frío en la zona de inyección enlentece la absorción.

- El ejercicio que implica los músculos de la zona de inyección utilizada aumenta la velocidad de absorción de la insulinas recomienda utilizar otra zona para la inyección de la que vamos a utilizar durante el ejercicio.

- La zona de inyección. Las zonas del cuerpo donde nos inyectamos hacen que la insulina se absorba con mayor o menor o velocidad. Así, de mayor a menor velocidad de absorción, según hemos explicado, tendríamos:



1. El abdomen (es donde mas rápido se absorbe la insulina en todo el cuerpo, fundamentalmente por encima del ombligo).

2. Parte lateral externa de los brazos.

3. Parte lateral externa y central de los muslos.

4. Zona de las nalgas.



6. AUTOCONTROL



En los niños con diabetes es necesario conocer con frecuencia la glucemia y utilizar esa información para realizar los cambios necesarios en los distintos componentes del tratamiento de la diabetes: alimentación, insulina y ejercicio.

A este proceso, medir la glucemia y utilizar esa información para ajustar nuestro tratamiento, es a lo que denominamos autocontrol.



Las finalidades del autocontrol son:



- Promover la responsabilidad y autonomía del paciente para ajustar su tratamiento.

- Conseguir un buen control metabólico.

- Evitar descompensaciones severas (hiper e hipoglucemias).

- Prevenir complicaciones crónicas asociadas a la diabetes.



El método utilizado para medir nuestra glucosa en sangre es el análisis o autoanálisis de la glucemia en sangre capilar.



Para esto usaremos: reflectómetro o aparato medidor de glucosa, tiras reactivas, pinchador, lancetas y gasa o algodón.



El paciente deberá obtener una gota de sangre pinchando en el dedo. Se puede obtener de otras zonas del cuerpo (lóbulo de la oreja, brazo) pero es más complicado porque requiere pinchadores específicos para esas zonas y configurar el medidor para esa medición



6.1. PASOS A SEGUIR PARA REALIZAR UN AUTOANÁLISIS



1º. Lavarse muy bien las manos con agua y jabón y secarlas muy bien (no es recomendable utilizar algodón impregnado con alcohol en la zona a pinchar porque el alcohol en sucesivas aplicaciones reseca y vuelve la piel más áspera).



2º. Encender el medidor e introducir una tira reactiva. Las tiras reactivas deben ser de la misma marca que el medidor para que éste funcione. Asimismo es necesario introducir en el medidor el código de la caja de tiras reactivas que se está utilizando. Esto se suele hacer cada vez que empezamos a usar una caja de tiras nueva, una vez que se ha codificado el medidor podemos usar todas las tiras de esa caja sin necesidad de introducir el código hasta que empecemos una nueva caja.

Es importante codificar el aparato cada vez que utilizamos una nueva caja pues, de lo contrario, el medidor podría dar resultados erróneos.

La forma de codificar el aparato nos será explicada por él medico o educador.



3º. Cargar el pinchador con una lanceta.



4º. Realizar el pinchazo en la parte lateral del dedo, evitando el pulpejo (es la zona más dolorosa).

Se puede utilizar cualquier dedo (el pulgar y el cuarto dedo de la mano están más vascularizados y es más fácil obtener la sangre)

El dolor también puede ser disminuido presionando la zona que se va a pinchar con el dedo opuesto de la mano.



5º. Poner la gota de sangre obtenida en extremo de la tira reactiva, la tira absorberá la sangre mediante capilaridad.



6º. Comprobar el resultado obtenido.



7º. Anotar en la libreta de autocontrol.



6.2. CONTROL DE GLUCOSURIA Y CETONURIA



La medición de la glucosuria es la medición de la cantidad de glucosa en sangre.

La glucosa que circula en sangre comienza a aparecer en orina cuando sus niveles sobrepasan el “umbral renal”.

Este umbral se sitúa aproximadamente en 180mg/dl. No obstante, es frecuente que en la infancia sea más bajo. De cualquier modo, el umbral es individualizado para cada persona.

El valor de la glucosuria en el tratamiento de la diabetes es relativo ya que la existencia de glucosuria negativa no permite distinguir si el paciente tiene glucemia normal o se encuentra en situación de hipoglucemia. Asimismo cuando la glucosuria sea positiva se debe realizar la determinación de la glucemia puesto que el resultado es orientativo pero no concluyente.



La cetonuria es la cantidad de cuerpos cetónicos en orina.

Su determinación es necesaria cuando la glucemia sea superior a 250mg/dl o cuando exista alguna enfermedad coincidente.

Siempre que la cetonuria sea positiva se deberá determinar la glucemia

En caso de cetonuria positiva seguiremos las indicaciones y pautas que nos dará nuestro médico.



Medición de glucosuria/cetonuria:

- Se sumerge o moja directamente en la orina la tira reactiva y se retira la orina sobrante.

- Se deja reposar el tiempo indicado en el frasco (2 minutos aprox.)

- Comparar el color del reactivo de la tira con la escala de colores incluida en el frasco de tiras.

- Anotar el resultado en la libreta de autocontrol, bien en gr. /l o bien en cruces (de 0 a ++++).



6.3. CUADERNO DE AUTOCONTROL



- En él se apuntarán diariamente los controles sanguíneos y urinarios realizados.

- Se recomienda anotar inmediatamente los resultados en el cuaderno o bien al final del día si lo hacemos utilizando la memoria del medidor para poder analizar así los resultados obtenidos ese día y ver si necesitamos variar o corregir nuestro tratamiento.

- Se anotarán además las dosis de insulina administradas y las raciones que hemos comido en el espacio destinado para ello.

- Cualquier incidencia la reflejaremos en el apartado de observaciones (hipoglucemias, enfermedades asociadas, estrés, ejercicio, suplementos de insulina...) para no olvidarlas y poder comentarlas con el médico cuando acudamos a revisión.

- Siempre que se acuda a revisión médica, el paciente deberá llevar su cuaderno de autocontrol.



6.4. FRECUENCIA DE AUTOANÁLISIS



Los controles glucémicos deben efectuarse de manera regular con el objetivo de poder conocer lo mejor posible el perfil glucémico durante todo el día.

La frecuencia debe de ser individualizada dependiendo de cada paciente y nos vendrá dada por nuestro médico.

En el período inicial de la enfermedad o en cualquier momento de inestabilidad la glucemia debe ser determinada al menos 7 veces al día repartidas en:



- Antes de desayunar (en ayunas)

- Media mañana (aprox. 2h después del desayuno)

- Antes de la comida

- Antes de la merienda (aprox. 2h después de la comida)

- Antes de la cena

- 2h aprox. después de cenar

- 3h de la madrugada o 6h de la madrugada, o ambas



¿Cuándo aumentar la frecuencia del autoanálisis?



- Pacientes con mal control metabólico o descompensaciones (hiper o hipoglucemias).

- Cambios de tratamiento.

- Enfermedades.

- Antes y después de actividad física intensa.



7. COMPLICACIONES AGUDAS



Ante cualquier duda dispone de un teléfono de urgencias 24 horas al día, llamando desde un teléfono fijo: 902226633



7.1. HIPOGLUCEMIA



¿QUÉ ES?



Hablamos de hipoglucemia cuando los niveles de glucosa son inferiores a 60 mg/dl. Normalmente por debajo de dicha cifra están presentes ciertos síntomas que luego veremos, aunque también pueden aparecer con niveles superiores de glucemia (entre 60 y 80 mg/dl) y en ese caso también deberá tratarse.



¿POR QUÉ SE PRODUCE?



Sobre todo por tres circunstancias, aunque muchas veces pueden coincidir más de una:

- Nos hemos puesto más insulina de la que necesitamos.

- No nos hemos comido todas las raciones correspondientes.

- Hemos hecho ejercicio físico y no hemos reforzado con las raciones recomendadas.



En esas situaciones los niveles de glucosa van disminuyendo y el organismo pone en marcha mecanismos de compensación para aumentar la glucemia, ya que muchos órganos, sobre todo el cerebro, necesitan la glucosa como combustible para poder realizar sus funciones. Para ello se liberan una serie de hormonas (glucagón, catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento,…) que, además de subir la glucemia, serán las responsables de gran parte de los síntomas que aparecen.



¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS?



Aunque los síntomas son muy variables, en general las hipoglucemias suelen manifestarse de la misma forma en cada persona. Por eso es muy importante saber reconocerlos desde el principio de la diabetes, tanto por parte del niño como por parte de los padres y cuidadores.



Ante una hipoglucemia, los primeros síntomas que suelen aparecer son los siguientes:

- Sensación de hambre.

- Sudoración fría.

- Dolor abdominal.

- Dolor de cabeza.

- Cansancio.

- Palpitaciones.

- Nerviosismo.

- Sensación de hormigueo en los dedos con temblores.

- Llanto continuo en los niños más pequeños.

- Pesadillas durante el sueño.



Si ante esos síntomas en presencia de hipoglucemia, ésta no se resuelve, aparecerán otros síntomas como dificultad al hablar, cambios en el comportamiento y, en los casos más graves, convulsiones con pérdida de conciencia y coma. Aún así, estos síntomas graves no son frecuentes en los niños diabéticos; y de hecho la mayoría no los presentan nunca.



Puede suceder que los síntomas sólo aparezcan con niveles de glucemia todavía más bajos (inferiores a 40 mg/dL). Se da en niños que tienen hipoglucemias y, por así decirlo, su cuerpo se “acostumbra” a tener niveles bajos de glucosa en sangre. Es una situación peligrosa, ya que se dan hipoglucemias que pasan desapercibidas (sin síntomas) y que no van a ser corregidas de forma inmediata con el riesgo de que evolucionen a síntomas más graves. Por ello, se deberán evitar las situaciones de hipoglucemias mantenidas y de forma habitual.



¿CÓMO SE TRATA?



Cuando estamos ante una hipoglucemia de cualquier causa actuaremos en 2 etapas:



- Al notar los primeros síntomas:

- Se deben tomar 10 ó 15 gramos (es decir 1 ó 1,5 raciones) de hidratos de carbono de absorción rápida (sin grasas ni proteínas) para remontar lo más rápido posible el nivel de glucemia. Los alimentos que deben tomarse son: zumo, glucosa (pastillas de glucosport), azúcar o refrescos azucarados.

- A los 10-15 minutos se repite el autoanálisis para ver si se ha recuperado. El nivel de glucemia se suele recuperar antes que los síntomas por lo que, una vez recuperado, no se deben tomar más hidratos de carbono aunque se tengan algunas molestias.

- Si no se ha recuperado, se repite la administración de 10-15 gramos de hidratos de carbono de absorción rápida.

- A continuación se deberán tomar hidratos de carbono de absorción lenta para mantener los niveles de glucemia adelantando la comida más próxima o tomando alguna ración extra si falta mucho. Se deberán tomar alimentos como el pan, las galletas o el yogur.

- Aún así, es importante recordar que no debe aprovecharse una hipoglucemia para tomar bollos, chocolate, pasteles,… ya que al ser hidratos de carbono mezclados con grasas, van a producir una hiperglucemia importante que se va a mantener durante horas.



Ante síntomas de hipoglucemia grave (con alteración del nivel de conciencia), nunca se debe dar nada por boca por riesgo de atragantamiento. En ese caso se administrará glucagón intramuscular o subcutáneo:

- Media ampolla en niños menores de 7 años.

- La ampolla entera en los niños mayores.

- Una vez recuperado se tratará como en las hipoglucemias explicadas con anterioridad y es

conveniente acudir a un centro sanitario.



¿CÓMO SE PREVIENE?



• Tomar las raciones de hidratos de carbono aconsejadas, sin saltarse ninguna comida.

• Reforzar el ejercicio con raciones extra.

• Ajustar correctamente la dosis de insulina.

• Llevar siempre zumos, azúcar o caramelos.

• Consultar con el equipo diabetológico si las hipoglucemias se repiten con mucha frecuencia, sobre todo si son nocturnas.



7.2. CETOSIS / CETONURIA



¿QUÉ ES?



Es una situación en la que se produce un aumento de la glucemia, bien porque la dosis de insulina es insuficiente o bien porque hay un aumento de las necesidades corporales de insulina (por ejemplo por una enfermedad intercurrente añadida como un catarro o una gastroenteritis).



¿POR QUÉ SE PRODUCE?



En una cetosis va a existir un aumento de hormonas que se oponen al efecto de la insulina; por eso las células no van a poder utilizar la glucosa como fuente de energía y la glucemia aumenta. Al no poder emplear la glucosa, las células utilizarán las grasas para obtener energía produciéndose así cuerpos cetónicos como residuo. Por eso, en el niño con diabetes cuando aparecen cuerpos cetónicos en sangre u orina acompañados de hiperglucemia, es porque tenemos menos insulina de la que necesitamos.



Tanto la glucosa que existe en exceso en la sangre como los cuerpos cetónicos se van a eliminar por el riñón junto con sales y agua, por lo que, si no se resuelve pronto esta situación, puede producirse una deshidratación y un cuadro de cetoacidosis grave.



Conviene recordar que cualquier niño, sea diabético o no, puede presentar cuerpos cetónicos sin hiperglucemia, siendo la causa en este caso un aporte insuficiente de hidratos de carbono (suele suceder tras un ayuno prolongado). Esta situación se resolvería aportando hidratos de carbono de absorción rápida (como en las hipoglucemias).



¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS?



Al principio, se produce un aumento en la cantidad de orina con sensación de sed por los líquidos que se pierden. Pueden aparecer otros síntomas acompañantes como pérdida del apetito, dolor abdominal, náuseas o vómitos y aliento con olor a manzanas.

Más adelante, si la situación no se corrige y se mantiene durante un cierto tiempo, puede aparecer dificultad para respirar y alteración del nivel de conciencia.



¿CÓMO SE TRATA?



- INSULINA:

- Aumentar la dosis habitual de insulina, según las necesidades: se aumenta de 1 unidad en 1 unidad en los mayores de 2 años y de media en media en los más pequeños.

- Poner suplementos de insulina rápida si precisa: la cantidad depende de las necesidades y de la sensibilidad de cada paciente, pero en general se pone 1 unidad por cada 50 mg/dL que supere los 150 mg/dL (media unidad en los menores de 2 años).



- ALIMENTACIÓN:

- Si la glucemia es superior a 250 mg/dL: se deben dar líquidos para reponer el agua y las sales pérdidas, evitando los hidratos de carbono de absorción rápida y las grasas. Se emplearán las soluciones de rehidratación oral y los caldos desgrasados.

- Si la glucemia es menor de 250 mg/dL: se administrarán hidratos de carbono apetecibles por el niño y que se digieran fácilmente, evitando las grasas y las proteínas (porque su digestión producirá más cuerpos cetónicos). Por tanto, puede darse leche y yogures desnatados, galletas, pan, puré de patata, fruta,… todo ello acompañado de líquidos abundantes para compensar su pérdida.



- REPOSO: mientras el niño tenga cuerpos cetónicos debe evitar hacer ejercicio o tener mucha actividad en el colegio.



- AUTOANÁLISIS: son especialmente importantes en este momento, ya que servirán para ir ajustando la dosis de insulina en función de los niveles. Se deben realizar cada 2 horas junto con controles de cuerpos cetónicos en orina utilizando las tiras reactivas.



8. CONDUCTA ANTE UNA ENFERMEDAD EN EL NIÑO DIABÉTICO



8.1. PRINCIPIOS GENERALES



- Un niño diabético con un adecuado control metabólico no tiene porqué tener más enfermedades que el resto de los niños. Sin embargo, puede suceder que las defensas del organismo disminuyan ante cifras de glucemia elevadas de forma mantenida.



- Ante una enfermedad (proceso febril, infección respiratoria, faringitis, infección de orina,…) se va a producir un aumento de ciertas hormonas (cortisol, catecolaminas, glucagón,…) que van a ser hiperglucemiantes y cetogénicas, aumentando por tanto las necesidades de insulina.



- Ante un cuadro de vómitos, como el niño no come, puede haber hipoglucemias.



8.2. ¿QUÉ SE DEBE HACER?



- No hay que dejar de ponerse la insulina, ya que si existen niveles bajos de insulina habrá más riesgo de descompensación.



- Aumentar el número de autocontroles y medirse los cuerpos cetónicos en orina.



- Dar un aporte adecuado de hidratos de carbono para evitar la aparición de cuerpos cetónicos. Como se suele tener menos apetito, habrá que dar alimentos apetecibles y que se digieran fácilmente (purés, sopas, yogures desnatados, galletas, leche, líquidos azucarados,…). También deben darse líquidos de forma adecuada para evitar que el niño se deshidrate.



- Ante una hiperglucemia, se debe actuar según las pautas dadas en el apartado de Cetosis / Cetonuria.



- En caso de vómitos, se debe intentar la tolerancia oral:

- Si la glucemia es menor de 150 mg/dL se hará con zumo añadiéndole 1 cucharada pequeña de

azúcar.

- Si la glucemia es mayor de 150 mg/dL se hará con zumo o con refresco de cola batida (en niños

mayores).



- ¿Cuándo debemos acudir al hospital?

- Vómitos persistentes sin que el niño tolere nada por vía oral.

- Hiperglucemias que no se controlan a pesar del aumento en la dosis de insulina.

- Presencia de 2 ó más cruces de cuerpos cetónicos en orina.

- Hipoglucemias mantenidas.



8.3. MEDICAMENTOS



- No hay ningún medicamento contraindicado en el niño diabético si es estrictamente necesario, aunque son preferibles aquellos que no tengan azúcar.



- En general se prefieren las pastillas o las cápsulas porque tienen menos azúcar que los jarabes. Como edulcorantes en la composición, los preferibles son la sacarina y el aspartamo. Cuando tienen sacarosa suelen tener 2-3 gramos por cada 5 cc de jarabe, por lo que debe tenerse en cuenta.



- Se debe vigilar la glucemia especialmente en caso de tomar corticoides por vía oral o diuréticos tiazídicos (como la hidroclorotiazida o la indapamida).



9. OTRAS RECOMENDACIONES



9.1. VACUNACIONES



- El calendario vacunal en los niños diabéticos no es diferente al del resto.



- Además, la vacuna antigripal está recomendada en los niños diabéticos a partir de los 6 meses, así como la vacuna neumocócica conjugada heptavalente.



- No se aconseja la vacunación en caso de tener cuerpos cetónicos.



9.2. CUIDADOS DE LOS PIES



- El niño diabético bien controlado no tiene más problemas en la cicatrización de las heridas que el resto de los niños.



- Aunque los problemas en los pies se dan sobre todo en los diabéticos adultos con muchos años de evolución, el cuidado debe aprenderse desde la infancia para evitar problemas en el futuro.



- Recomendaciones:

- Lavar, secar e hidratarlos a diario.

- Cortar rectas las uñas.

- Utilizar calzado ancho, cómodo y transpirable, revisando su interior para evitar que pueda hacer

rozaduras o callos.

- Llevar calcetines de algodón, hilo o lana, evitando las fibras sintéticas.

- No andar descalzo evitando las fuentes directas de calor.

- Ante cualquier herida o infección acudir al podólogo.



9.3. HIGIENE BUCAL



- Los niños diabéticos no tienen más problemas dentales que el resto de los niños, pero la ingesta habitual de productos azucarados para remontar las hipoglucemias puede producir con mucha frecuencia caries.



- Por eso se debe extremar la higiene cepillándose los dientes después de cada comida con pasta fluorada.



- Las intervenciones menores (empastes, extracciones,…) las puede realizar su dentista habitual, siendo mejor que se realicen a primera hora de la mañana después del desayuno y de la insulina habituales. A media mañana tomará las raciones en forma de líquido y el resto del día será como habitualmente.



9.4. SALIDAS NOCTURNAS



- Los adolescentes con diabetes suelen aprovechar los fines de semana para salir por la noche con sus amigos, pudiendo descompensarse por la combinación de 4 factores:

- Se hacen menos autocontroles.

- No cenan de forma adecuada.

- Hacen mucho ejercicio físico (baile).

- Pueden beber alcohol y tomar drogas.



- Para evitar problemas se deben seguir las recomendaciones siguientes:

- No abusar del alcohol, y si se toma es recomendable que sea acompañado de algo de comida

(raciones, pinchos,…) para evitar hipoglucemias.

- No dejar nunca de ponerse la insulina.

- Hacerse un autocontrol siempre antes de acostarse.



9.5. EXCURSIONES Y VIAJES



- El niño con diabetes debe participar en todas las actividades que se organicen y que estén supervisadas por un adulto.

- Nunca hay que olvidarse:

- Insulina y material para autocontroles.

- Algún alimento por si se retrasa alguna comida incluyendo azúcares de absorción rápida para

remontar las posibles hipoglucemias.

- Glucagón.

- Nunca hay que saltarse las comidas y tener cuidado con el exceso de ejercicio.

- Cuando se viaje a países lejanos, donde la diferencia horaria es muy grande, conviene hacer los cambios de horario de forma progresiva.

- Cuando se viaje en avión, conviene llevar la insulina y las tiras reactivas en el equipaje de mano, ya que en la bodega las bajas temperaturas pueden alterarla.

Fundación de Castilla-La Mancha para la Diabetes (FUCAMDI)

Dirección Provisional: Calle Arándano, 13 - 13005 Ciudad Real




Los Enfermos: Mujeres embarazadas
ultima actualización 30 de Mayo del 2008
Autor: Dr. Angel Marco Mur
Especialidad Endocrinología
Los resultados clínicos en embarazos de mujeres diabéticas han mejorado tanto en las últimas décadas que se puede afirmar que los niños nacidos de madres diabéticas no tienen más problemas que los nacidos de madres no diabéticas.
¿Es diferente el embarazo en una mujer diabética?
Sólo las personas no diabéticas tienen la cantidad suficiente de insulina para aprovechar adecuadamente la glucosa, mientras que las diabéticas gestantes al no disponer de la insulina adecuada están más expuestas a complicaciones. Solo un buen control glucémico evita la aparición de complicaciones. El buen control glucémico es también fundamental para quedarte embarazada: la mujer diabética bien controlada es igual de fértil que la no diabética.
Podríamos distinguir tres etapas en la paciente diabética que desea un embarazo:
Etapa preconcepcional:
la forma de asegurar la adecuada salud y el óptimo desarrollo fetal será el conseguir el mejor control de la enfermedad, por lo que será necesario programar el embarazo siguiendo las estrictas directrices de control glucémico. No es aconsejable programar un embarazo con una diabetes mal controlada. Evite los riesgos para el feto.
Etapa de gestación:
deberá estar bajo el control de un equipo de especialistas. El diabetólogo será el responsable del control metabólico de la paciente instaurando la dieta adecuada y el régimen de insulina en 3 ó 4 administraciones diarias.
¿Cómo puedo colaborar en mi control?
Necesita chequear su nivel de glucosa en sangre con frecuencia y siempre siguiendo las instrucciones de su médico:
¿Cuáles son los niveles recomendables?
Debe mantener unos niveles de glucemia por debajo de 105 mg/dl antes de las comidas y por debajo de 120 mg/dl a las 2 horas de las comidas.
¿Qué debo hacer si no estoy bien controlada ?
Modificar la dosis de insulina de acuerdo con los consejos del médico y ante cualquier duda consulta con él.
¿Puedo hacer ejercicio durante el embarazo?
Debe hacer ejercicio, aunque éste será siempre suave, evitando los esfuerzos. Un buen ejercicio es el caminar, y en su defecto la natación
Etapa post-parto:
después del parto las necesidades de insulina pueden disminuir, por lo que será necesario reajustar el tratamiento para evitar la aparición de posibles hipoglucemias.
¿Puedo dar de mamar a mi bebé?
No solo no existe ningún inconveniente, sino que es muy aconsejable la lactancia materna. Transcurridos unos meses después del parto, puede utilizar, si lo estima oportuno, cualquier método anticonceptivo que se considere adecuado.
La información proporcionada en www.lillydiabetes.es ha sido planificada para apoyar, no reemplazar, la relación que existe entre un paciente/visitante de este sitio web y su médico.

Los Enfermos: Los ojos y la diabetes
Última actualización 30 de Mayo del 2008
Autor: Dr. Angel Marco Mur
Especialidad Endocrinología
Los problemas oculares son los más preocupantes para el paciente y pueden manifestarse desde el momento del diagnóstico. A veces, al iniciar el tratamiento el paciente puede acudir aterrado a la consulta: Dr, desde que he iniciado el tratamiento veo cada vez peor, lo veo todo borroso. Debemos tranquilizar al paciente, decirle que es normal, que es debido a su anterior estado de mal control y a los movimientos de líquidos en el cristalino al normalizar las cifras de glucosa, pero que en pocos días recuperará la perfecta visión.
¿Pero existen otro tipo de lesiones que no desaparecen?
Las altas concentraciones de glucosa en sangre pueden causar lesiones en los ojos, fundamentalmente en la retina, en el cristalino y en el vítreo. Solo manteniendo unos niveles de glucosa dentro de los márgenes recomendados y la presión arterial dentro de los límites normales podemos prevenir o ,al menos, retrasar la progresión de la enfermedad ocular.
La lesión ocular más importante es la que afecta a la retina (retinopatía) que puede conducir a la ceguera.
La lesión se inicia afectando a los pequeños vasos que se inflaman y pierden su calibre disminuyendo el caudal de sangre; al avanzar los vasos pueden romperse dando lugar a hemorragias en la retina u obstruirse con la formación de pequeños trombos. Cuando la enfermedad progresa se forman nuevos vasos débiles que pueden favorecer el desprendimiento de la retina.
¿Cómo podemos intentar frenar la progresión de la retinopatía en las fases avanzadas?
El médico puede practicar la cirugía Láser, que actúa sobre los vasos debilitados reforzándolos para evitar que sangren con facilidad, y siempre manteniendo un control metabólico óptimo de la enfermedad.
¿ Hay que visitar periódicamente al oftalmólogo?
Es imprescindible visitar al oftalmólogo una vez al año para detectar de forma temprana las posibles lesiones que puedan aparecer.
¿ Pero puedo saber si la diabetes ha afectado a la retina?
En los primeros estadios de la retinopatía pueden no aparecer síntomas que levanten ninguna sospecha, pero siempre deberá consultar si presenta visión borrosa, puntos ciegos, manchas, luces centelleantes, etc.
Pero además de la enfermedad de la retina, podemos encontrar otras lesiones oculares:
• La catarata
que es un trastorno caracterizado por la opacificación del cristalino que se manifiesta en un principio por la aparición de una nube que poco a poco va ocupando todo el campo visual. Su tratamiento es quirúrgico.
• El glaucoma
que se manifiesta por un aumento de la presión intraocular y que puede dañar al nervio óptico causando la ceguera.
Recuerde que para prevenir o retardar las lesiones oculares es necesario un óptimo control de la diabetes, mantener la presión arterial en límites normales y revisiones periódicas por parte del oftalmólogo.
La información proporcionada en www.lillydiabetes.es ha sido planificada para apoyar, no reemplazar, la relación que existe entre un paciente/visitante de este sitio web y su médico.

Los Enfermos: Los pies y la diabetes
Última actualización 30 de Mayo del 2008
Autor: Dr. Angel Marco Mur
Especialidad Endocrinología
El pie es con frecuencia el punto débil de los pacientes diabéticos, podríamos decir que es su "talón de Aquiles", de tal forma que el cuidado de las úlceras en los pies y las amputaciones de miembros inferiores representan un coste sanitario muy elevado.
¿Por qué aparecen las úlceras?
No existe una causa única; los diabéticos presentan con frecuencia una disminución del aporte sanguíneo como consecuencia de un estrechamiento de las arterias (arteriopatía periférica), una disminución de la sensibilidad por lesión de los nervios (neuropatía) que les dificulta el reconocimiento de posibles factores con capacidad de lesión (zapatos estrechos, rígidos, objetos dentro de los zapatos, costuras) y una mayor incidencia de infecciones.
Además, si un pie recibe menos nutrientes y oxígeno, como en el caso del pie del diabético, los huesos y las articulaciones se debilitan, el pie se aplana creando nuevas áreas de presión que pueden dañar la piel y evolucionar hacia la úlcera.
Es muy importante que sepa que las mínimas erosiones que pueden originarle unos zapatos no adecuados pueden terminar desencadenando serios problemas que requieran cuidados urgentes. En el caso del pie diabético, pequeñas ampollas producidas por un zapato o una mínima herida producida al caminar descalzo pueden terminar en una amputación.
Por lo tanto, la mejor forma de actuar es prevenir la aparición de lesiones controlando los niveles de glucosa en sangre. Un paciente con una diabetes bien controlada tiene menos posibilidades de desarrollar complicaciones.
Prevenir es revisar a diario los pies:
• Examine sus pies a diario buscando posibles heridas, ampollas o zonas enrojecidas. Busque entre los dedos y utilice un espejo para la planta del pie.
• Limpie sus pies a diario utilizando agua templada.
• Séquese con cuidado, vigilando que todas las zonas estén perfectamente secas.
• Hidrate todos los días su piel utilizando una crema hidratante suave sin perfume.
Prevenir es cuidar los pies:
• Mantenga las uñas cortas con un corte recto.
• En caso de problemas de vista, solicite ayuda de un familiar que le corte las uñas.
• Nunca se corte los callos o los engrosamientos de la piel. Acuda a su podólogo.
• En caso de uñas encarnadas que se manifiestan con dolor e inflamación consulte con su médico.
Prevenir es utilizar un zapato adecuado:
• Use zapatos anchos y cómodos, que le permitan la movilidad de los dedos en el interior.
• Evite utilizar zapatos tipo sandalia con aberturas por delante y por detrás. Por estas aberturas pueden penetrar objetos punzantes que pueden producir heridas.
• Revise siempre los zapatos antes de ponérselos
Prevenir es evitar riesgos:
• Nunca camine descalzo independientemente de la superficie sobre la que se desplace.
• Evite todo tipo de objetos calientes( estufas, braseros, etc): la escasa capacidad de reconocer la temperatura puede ser la causa de la aparición de quemaduras.
• No tome el sol sin una crema con elevada protección
Y además, su especialista establecerá revisiones periódicas en función del riesgo de aparición de lesiones. En todo caso, siempre que note cualquier tipo de síntoma o lesión consulte con su médico.
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Complicaciones: Macroangiopatía diabética
La diabetes es un importante factor de riesgo de enfermedad vascular arteriosclerótica porque va asociada con: HTA, obesidad, hiperinsulinemia, anormalidades séricas de los lípidos y lipoproteínas. Se sabe que la enfermedad cardiovascular en la DM es de dos a cuatro veces más prevalente que en los no diabéticos y además es la principal causa de muerte del paciente diabético.
Clínica
La Macroangiopatía Diabética se puede manifestar clínicamente como:
Cardiopatía isquémica
La angina y el infarto de miocardio (IAM) son de dos a tres veces más frecuentes en los diabéticos, que en la población general. También son más frecuentes las recidivas de infarto y los casos de muerte súbita de origen coronario. El IAM en un 30% de los diabéticos se presenta de forma atípica, de forma indolora, aunque sí pueden aparecer otros síntomas como disnea, arritmias, descontrol desproporcionado de la glucemia en relación a la clínica, dolor mandibular, etc. Esta ausencia de dolor se debe a que suelen ser infartos no transmurales, pequeños y múltiples (IAM no Q).
Enfermedad cerebrovascular
Existen numerosos estudios donde la diabetes se asocia con un mayor riesgo de ictus isquémico, habiendo relación directa: grado de intolerancia a la glucosa- incremento en el riesgo; siendo dos veces más frecuente en los pacientes diabéticos que en pacientes sin esta patología.
La diabetes influye en la isquemia cerebral de distintas formas:
• causa y exacerba la macroangiopatía.
• incrementa la severidad de la isquemia.
• incrementa la mortalidad por ACV.
• se asocia con otros factores como son la hipertensión y la hipercolesterolemia.
En el paciente diabético, la presencia de una enfermedad vascular periférica, puede afectar al sistema cerebrovascular provocando Apoplejía:
• debilidad o adormecimiento en un lado del cuerpo
• visión borrosa, oscurecida o falta total de ésta
• dificultad para tragar, hablar o entender a otros
• mareos, caída o pérdida de la conciencia
Enfermedad vascular periférica (EVP)
Se presenta cuatro veces más frecuentemente que en la población no diabética, apareciendo a una edad más temprana, con lesiones más extensas y progresión más rápida. Encontraremos una disminución del flujo arterial en las extremidades inferiores, contribuyendo a la formación de úlceras, empeorando la cicatrización de las heridas. La claudicación intermitente suele ser la forma inicial de presentarse (dolor en la zona gemelar al caminar y poco a poco en distancias más cortas, hasta hacerse de reposo). Aparecerán signos tróficos como frialdad en los miembros inferiores, atrofia cutánea, piel brillante, alteraciones ungueales, etc. junto con alteraciones en la perfusión (blanqueo al elevar la extremidad, rubor en declive). Todo ello ocasionará con el tiempo dolor en reposo y por la noche, evolucionando a la aparición de úlceras, gangrena y pie diabético (tratado en otro apartado).
Los factores de riesgo de la Enfermedad Vascular Periférica son:
• Tabaquismo.
• Hiperglicemia .
• Hipercolesterolemia.
• HTA.
¿Cuáles son los signos de la EVP?
La EVP puede no producir ningún síntoma, pero cuando ocurren pueden verse afectadas las siguientes áreas:

Riñones (arterias renales)
• Estenosis de la arteria renal, la cual con frecuencia no presenta síntomas, pero puede ocasionar:
o HTA.
o Insuficiencia renal.
Extremidades inferiores (arterias ilíaca, femoral y poplítea)
• Dolor en la pierna o en la cadera al caminar (claudicación).
• Adormecimiento, cosquilleo o debilidad en las piernas.
• Piernas o pies fríos.
• Pérdida del vello de las piernas.
• Sensación de ardor o dolor en los pies o en los dedos.
• Disminución en la habilidad para caminar.
• Cambio en el color de las piernas o los pies.
• Gangrena, en casos avanzados.
Intestinos (arterias mesentéricas)
• Dolor Agudo.
• Pérdida de peso.
• Gangrena intestinal, que puede ocasionar la muerte.
¿Tiene tratamiento?
El tratamiento no será diferente de los pacientes no diabéticos con enfermedad cardiovascular. La aspirina a dosis bajas reduce la frecuencia de aparición de nuevos episodios, por lo que siempre que no esté contraindicada debería administrarse.
Una vez más la prevención será la principal arma. El buen control metabólico que seguiremos con la hemoglobina glucosilada, y el control de los factores de riesgo es fundamental. Se recomiendan como objetivos una hemoglobina glucosilada inferior al 6,5-7%, y cifras tensionales inferiores a 130/80 mmHg, con LDL-colesterol inferior a 100 mg/dl, HDL-colesterol superior a 46 mg/dl, triglicéridos inferiores a 150 mg/dl.
La dieta será además importante, pobre en sal y pobre en grasas saturadas. Será conveniente recomendar la práctica de algún deporte acorde con sus posibilidades.
A todo esto se añade el tratamiento farmacológico correspondiente, el control de peso y el no fumar.

Complicaciones: Nefropatía diabética
Los vasos sanguíneos son los encargados de filtrar la sangre, conservando los componentes necesarios y eliminando los productos de desecho que forman la orina.
A veces estos vasos no filtran adecuadamente, por lo que se pierden componentes necesarios de la sangre como proteínas; los productos de desecho no se eliminan y se van acumulando.
En los pacientes diabéticos, para comprobar si existe algún tipo de nefropatía, se comprueba la función renal: hay que analizar la orina de 24 horas una vez al año para comprobar si hay proteínas y cuál es la cantidad de creatinina excretada.
Clínica
En la manifestación clínica de la Nefropatía Diabética se distinguen varias fases:
• Fase incipiente, es subclínica, habitualmente asintomática, y no se detecta con las pruebas habituales. En esta fase el flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular están aumentados por diferentes motivos como la propia hiperglucemia, el aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular y el aumento de la presión intraglomerular. Como dato reseñable, los riñones suelen estar aumentados de tamaño.
• Posteriormente se inicia la fase de microalbuminuria, también llamada nefropatía incipiente, en la que aparecerán pequeñas cantidades de albúmina en orina, 30-300 mg/día, no detectables con tiras reactivas, precisando análisis de orina de 8 ó 24 horas para detectarse. Con frecuencia en esta fase los pacientes son hipertensos, y en muchos de los que aparentemente son normotensos se pueden encontrar alteraciones en la regulación de la presión arterial (PA), como la ausencia de caída fisiológica de la tensión arterial durante la noche. Es importante detectar la presencia de esta fase pues puede ser reversible con los tratamientos actuales, con lo que se evita la progresión de la enfermedad. Además los pacientes con microalbuminuria presentan alto riesgo cardiovascular por mecanismos no bien conocidos, por lo que se deben prevenir otros factores de riesgo que puedan conducir a una macroangiopatía (control estricto de PA, lípidos, tabaco).
• Por último la fase de nefropatía clínica, una fase irreversible, donde lo único que se puede hacer es enlentecer la progresión de la enfermedad. Aparece proteinuria creciente de más de 500 mg/ 24 horas, y finalmente síndrome nefrótico, que va acompañado de descenso progresivo del filtrado glomerular. Cuando éste es inferior al 50% aumenta la creatinina plasmática y se llega a la insuficiencia renal crónica, lo que a su vez empeora la HTA, la neuropatía, el control lipídico, aumenta el riesgo cardiovascular, etc.
Los síntomas de la nefropatía diabética se caracterizan por:
• náuseas
• poco apetito
• cansancio
• sequedad y picor cutáneo
• enlentecimiento mental
• confusión y fallos de memoria
• hormigueo en las manos y pies
• mal equilibrio
• etc.
¿Tiene tratamiento?
El tratamiento para la Nefropatía Diabética tiene como objetivo disminuir la progresión del daño renal y controlar las complicaciones asociadas.
Para ello es necesario:
• un control estricto de la glucemia, manteniendo la hemoglobina glucosilada por debajo de 7%.
• un adecuado control de la hipertensión arterial.
• restringir la ingesta proteica.
• mantener el peso.
• controlar los niveles lipídicos
• prohibición del tabaquismo
• vigilancia periódica de las complicaciones (fondo de ojos, valoración de la función cardiaca y examen de la neuropatía autonómica)
Sin embargo, cuando los riñones fallan son necesarias otras opciones de tratamiento:
• Hemodiálisis: filtrado de la sangre dos o tres veces por semana a través de una máquina de diálisis.
• Diálisis peritoneal: extracción y entrada de líquidos del abdomen. El peritoneo se utiliza como filtro. Sesiones diarias domiciliarias durante la noche.
• Trasplante renal: siempre que sea posible.
En cuanto al tratamiento dietético, en un primer momento se deben evitar las dietas hiperproteicas, y desde que se diagnostica la microalbuminuria, se debe instaurar una dieta con restricción de proteínas, que deben ser como máximo 10% del total de la dieta o menor o igual 0,8 g/kg/día, asegurando un aporte proteico de alto valor biológico, es decir, rica en aminoácidos esenciales. Deberá ser rica en ácidos grasos poliinsaturados y en fibra, pobre en colesterol (menos de 300 mg/día), hiposódica (menos de 5 g/día de sal) para prevenir la HTA, restringiendo el consumo de alcohol y evitando el tabaco, ayudando así a controlar otros factores de riesgo cardiovascular. Junto a lo anterior, se debe seguir una dieta hipocalórica si el paciente es obeso, aconsejando ejercicio físico, según las posibilidades de cada individuo. Es importante vigilar el uso de algunos medicamentos como el uso de anticonceptivos orales, AINES (que aumentan la PA), corticoides o sustancias nefrotóxicas (contrastes yodados, aminoglucósidos, AINES) que aceleren el deterioro renal.

Complicaciones: Neuropatía diabética
Es la complicación más frecuente de la diabetes, en la que hay afectación microvascular de los nervios periféricos como resultado de la hiperglucemia.
Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes y la edad del paciente.
La severidad y extensión de la neuropatía se relaciona con el grado y duración de la hiperglucemia.
La Neuropatía Diabética puede afectar al sistema nervioso periférico o al sistema nervioso autónomo o vegetativo. De ahí su clasificación:
• Neuropatía diabética periférica:
Según la Federación de Diabéticos Españoles, la neuropatía diabética periférica, junto con la lesión vascular, es la principal causa del “pie diabético” y, en consecuencia, de las amputaciones de miembros inferiores en los diabéticos constituyendo, además, el motivo más común de ingreso hospitalario en estos pacientes. Se diferencian:
o Polineuritis diabética: bilateral, simétrica, distal, de predominio sensorial, de instauración lenta y progresiva.
o Mononeuritis diabética: simétrica con predominio motor, su inicio es brusco y dolor intenso.
• Neuropatía diabética autónoma:
Pueden verse afectados:
o Aparato digestivo: afectando a estómago, esófago, intestino grueso, delgado y recto.
o Aparato genitourinario: afectando a vejiga, provocando impotencia y eyaculación retrógrada.
o Sistema cardiovascular: provoca taquicardia en reposo, arritmia sinusal y ausencia de dolor ante el infarto de miocardio.
o Sudoración: altera la sudoración.
o Pupila: se observan anomalías pupilares.
¿Tiene tratamiento?
No existen por el momento tratamientos específicos efectivos para la neuropatía diabética, debiendo utilizar la prevención como principal arma, con un buen control metabólico, tensional y de lípidos, evitando fumar y beber alcohol.
Existen algunos tratamientos sintomáticos como cremas de capsaicina para las disestesias, antidepresivos tricíclicos a dosis bajas para las parestesias, analgésicos, antiinflamatorios e incluso sustancias opioides para el dolor (en la mayoría de los casos el dolor y las disestesias desaparecen espontáneamente sobre los 6-18 meses, probablemente por denervación progresiva).

Complicaciones: Retinopatía diabética
Complicación ocular causada por el deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan la retina. Mientras que en pacientes con DM tipo 1 no suele manifestarse hasta después de los 10 años de evolución, en el 25-30% de los pacientes con DM tipo 2 ya aparece algún tipo de lesión en el momento del diagnóstico.

Es la principal causa de ceguera en nuestro país.

Factores de riesgo principales o mayores:
• tiempo de evolución de la enfermedad
• hiperglucemia
• hipertensión arterial
Factores de riesgo secundarios o menores:
• dislipemia
• tabaco
• presencia de neuropatía vascular
• proteinuria
Clínica
Esquemáticamente la Retinopatía Diabética puede dividirse en:
• Retinopatía diabética no proliferativa:

o Representa los primeros estadios evolutivos del proceso.
o Se caracteriza por la aparición de microaneurismas (dilataciones de las paredes del vaso en forma de saco), microhemorragias y exudados (el aumento de la permeabilidad vascular da origen a la salida de líquidos que se acumulan en diferentes puntos de la retina).

o Puede alterar la agudeza visual de forma leve aunque progresiva y no suele ser causa de ceguera.

• Retinopatía proliferativa o isquémica:

o Se caracteriza por la formación de nuevos vasos en la superficie de la retina.

o Se producen adherencias al cuerpo vítreo.

o Pueden producirse hemorragias en el cuerpo vítreo o desprendimiento de retina, provocando ceguera.

¿Tiene tratamiento?
Lo primero es evitar o controlar los factores de riesgo, buscando el mejor control glucémico , tratar la posible hipertensión asociada, prohibición del tabaquismo, tratar la microalbuminuria/proteinuria y sobre todo las revisiones oftalmológicas periódicas.

Sin embargo, en la mayoría de los casos el evitar o controlar los factores de riesgo no es suficiente para el tratamiento de la retinopatía, por lo que existen varias opciones de tratamiento:
• Láser: es el tratamiento más usado. Consiste en cerrar o fotocoagular los vasos sanguíneos. Si la retinopatía diabética se descubre pronto, la fotocoagulación con láser puede detener el daño. Las personas con edema macular (afectación visual grave más frecuente) son tratadas con esta técnica.

• Vitrectomía: se utiliza cuando el humor vítreo está lleno de sangre; se extrae del ojo y se reemplaza por una solución artificial transparente.

• Cirugía: en el caso de desprendimiento para sujetar la retina.
En los casos avanzados la fotocoagulación de los vasos puede conseguir reducir la incidencia de ceguera hasta en un 80%.
Otras complicaciones
• Catarata: son el resultado de la acumulación de azúcares en el cristalino del ojo. Esto provoca hinchazón del cristalino y visión borrosa.

• Glaucoma: formación de vasos sanguíneos anormales que ocurre alrededor de la pupila (en el iris), aumentando la presión ocular. Nos encontramos con dos tipos de glaucoma:

o De ángulo abierto: la presión aumenta gradualmente, lesiona el nervio óptico provocando una pérdida de visión lenta pero progresiva. Comienza en los extremos del campo visual y, en caso de no tratarse, se extiende produciendo finalmente ceguera.

o Neovascular: afecta a pacientes con retinopatía proliferativa asociado con desprendimiento de la retina